南京市职工综合医疗互助保障计划
(2017年修订版)

2019-07-30 南京发布 1657次

为了降低职工医疗经济负担,提高职工医疗保障水平,满足企事业单位职工对医疗互助补充保障的需求,特制定本计划。

第一条:互助对象

南京地区各类企事业单位和机关团体60周岁以下身体健康的在职员工,经南京市职工互助互济会(以下简称承保人)审核同意,均可集体参加本互助保障计划(以下简称参保人)。单位在职人数少于50人的,必须100%参保;50人以上的单位参保人数原则上不得少于本单位在职人数的80%。

第二条:互助范围

一、住院医疗互助:参保人在互助保障期间,因疾病或意外伤害在本市医保定点二级及以上医院住院治疗的。

二、重大疾病互助:参保人在参保期间首次发生的重大疾病或手术:

第一类疾病:1、恶性肿瘤(原位癌除外);2、急性或亚急性重症肝炎;3、白血病;4、重型再生障碍性贫血;5、慢性肾功能衰竭尿毒症期;6、开胸心脏瓣膜置换术;7、异体重大器官移植术或造血干细胞移植术;8、良性脑肿瘤开颅术;9、急性心肌梗塞;10、慢性肝功能衰竭失代偿期;11、脑中风所致永久性功能障碍;12、冠状动脉搭桥术;13、急性出血坏死型胰腺炎。

第二类疾病:14、原位癌;15、心脏瓣膜修复术;16、良性脑肿瘤放射治疗;17、冠状动脉支架植入术;18、脑中风死亡。

三、病因不明性“猝死”。

四、意外伤害互助:参保人在互助保障期间受到突然的、本人无法回避的外来致害物严重伤害,以及见义勇为致残,符合《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病伤残等级》(GB/T 16180-2014)的;意外伤害导致直接死亡的(含一月内抢救无效死亡)。

第三条:互助期限

本计划互助保障期限为一年,期满后参保单位和承保人双方同意可以续保。首次参保人自履约单生效之日起,住院互助实行20天免责期;重大疾病互助实行30天免责期,31-180天为减责期;续保时不再实行免责和减责期。

第四条:互助交费

综合医疗互助保障交费分为三类:A类标准为每人每年168元;B类标准为每人每年320元;C类标准为每人每年480元。参保单位在申请参加本互助保障计划时,可以在A、B、C三类交费标准中选择同一类标准交费。

本互助保障计划自生效日起一周后不予退保。

第五条:互助待遇

参加本互助保障计划的职工在参保期间发生本计划第二条所列情形时,由承保人按下列办法支付互助保障待遇(详见待遇分类支付标准):

一、参保人发生本计划第二条第一款情形时,承保人按其住院天数和交费类别支付住院补贴费,同一互助期内累计最多可支付50天。

二、首次参保人在履约单生效180天后发生本计划第二条第二款情形之一者,按一类疾病或二类疾病的全额待遇享受。

参保人在首次参保后31天—180天减责期间发生本计划第二条第二款疾病情形时,按对应全额待遇的30%支付,该项病种责任免除。

参保人在一年责任期间获得重大疾病全额或累计全额互助待遇后,承保人重大疾病互助责任即行终止,续保时已支付病种应予责任免除。

三、参保人在互助保障期间发生本计划第二条第四款情形,经治疗终结后,承保人按《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病伤残等级》(GB/T 16180-2014)的分级标准支付互助保障待遇。一年互助期内承保人对同一参保人多次赔付累计不超过其中最高赔付级别的支付额。

第六条:除外责任

参保人因下列情况之一者,承保人不承担赔付责任:

1、不属于基本医疗保险认可范围的(如工伤、职业病等)住院;除急诊外在非本市医院和本市一级以下医保定点医院住院的;住观察室、抢救室和精神病院;参保人在免责期内发生的住院。

2、参保人首次参保前已患可直接导致本计划承保范围的重大疾病,又未如实告知的;自参保之日起30天内首次发生发现的重大疾病。

3、承保人对以下情形不予赔付:违章驾驶机动交通工具所致事故;故意犯罪或拒捕、自杀,或故意自伤、斗殴、醉酒及使用毒品;地震、战争、军事行为、核爆炸、核辐射或核污染导致的伤害和疾病。

4、参保单位或参保人有隐瞒、伪造或篡改病史以及其他各种欺骗、作弊行为。

第七条:续保

参保人和承保人应于保障期满之前及时联系协商续保事宜,并在期满20日内达成一致。超过20天后按首次参保办理。

第八条:附则

1、本计划自颁布之日起生效。

2、本计划授权南京市职工互助互济会解释。