南京市职工综合医疗互助保障计划

2016-06-14 南京工会 9770次

为了降低职工医疗经济负担,提高职工医疗保障水平,满足企事业单位职工对医疗互助补充保障的需求,特制定本计划。

第一条:互助对象

南京地区各类企事业单位和机关团体60周岁以下身体健康的在职员工,经南京市职工互助互济会(以下简称承保人)审核同意,均可集体参加本互助保障计划(以下简称参保人)。单位在职人数少于50人的,必须100%参保;50人以上的单位参保人数原则上不得少于本单位在职人数的80%。

第二条:互助范围

一、住院医疗互助:参保人在互助保障期间,因疾病或意外伤害在本市医保定点二级及以上医院住院治疗的。

二、重大疾病互助:参保人在参保期间首次发生的重大疾病或手术:

第一类疾病:1、恶性肿瘤(原位癌除外);2、急性或亚急性重症肝炎;3、白血病;4、重型再生障碍性贫血;5、慢性肾功能衰竭尿毒症期;6、开胸心脏瓣膜置换术;7、异体重大器官移植术或造血干细胞移植术;8、良性脑肿瘤开颅术;9、急性心肌梗塞;10、慢性肝功能衰竭失代偿期;11、脑中风所致永久性功能障碍;12、冠状动脉搭桥术;13、急性出血坏死型胰腺炎。

第二类疾病:14、原位癌;15、心脏瓣膜修复术;16、良性脑肿瘤放射治疗;17、冠状动脉支架植入术;18、脑中风死亡。

三、意外伤害互助:参保人在互助保障期间受到突然的、本人无法回避的外来致害物严重伤害,以及见义勇为致残,符合劳动部、卫生部制定的《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》1-10级的;意外伤害导致直接死亡的(含一月内抢救无效死亡)。

第三条:互助期限

本计划互助保障期限为一年,期满后参保单位和承保人双方同意可以续保。首次参保人自履约单生效之日起,住院互助实行20天免责期;重大疾病互助实行30天免责期,31-180天为减责期;续保时不再实行免责和减责期。

第四条:互助交费

综合医疗互助保障交费分为三类:A类标准为每人每年168元;B类标准为每人每年320元;C类标准为每人每年480元。参保单位在申请参加本互助保障计划时,可以在A、B、C三类交费标准中选择同一类标准交费。

本互助保障计划自生效日起一周后不予退保。

第五条:互助待遇

参加本互助保障计划的职工在参保期间发生本计划第二条所列情形时,由承保人按下列办法支付互助保障待遇(详见待遇分类支付标准):

一、参保人发生本计划第二条第一款情形时,承保人按其住院天数和交费类别支付住院补贴费,同一互助期内累计最多可支付50天。

二、首次参保人在履约单生效180天后发生本计划第二条第二款情形之一者,按一类疾病或二类疾病的全额待遇享受。

参保人在首次参保后31天—180天减责期间发生本计划第二条第二款疾病情形时,按对应全额待遇的30%支付,该项病种责任免除。

参保人在一年责任期间获得重大疾病全额或累计全额互助待遇后,承保人重大疾病互助责任即行终止,续保时已支付病种应予责任免除。

三、参保人在互助保障期间发生本计划第二条第三款情形,经治疗终结后,承保人按劳动部、卫生部制定的《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》的分级标准支付互助保障待遇。一年互助期内承保人对同一参保人多次赔付累计不超过其中最高赔付级别的支付额。

为了降低职工医疗经济负担,提高职工医疗保障水平,满足企事业单位职工对医疗互助补充保障的需求,特制定本计划。

第一条:互助对象

南京地区各类企事业单位和机关团体60周岁以下身体健康的在职员工,经南京市职工互助互济会(以下简称承保人)审核同意,均可集体参加本互助保障计划(以下简称参保人)。单位在职人数少于50人的,必须100%参保;50人以上的单位参保人数原则上不得少于本单位在职人数的80%。

第二条:互助范围

一、住院医疗互助:参保人在互助保障期间,因疾病或意外伤害在本市医保定点二级及以上医院住院治疗的。

二、重大疾病互助:参保人在参保期间首次发生的重大疾病或手术:

第一类疾病:1、恶性肿瘤(原位癌除外);2、急性或亚急性重症肝炎;3、白血病;4、重型再生障碍性贫血;5、慢性肾功能衰竭尿毒症期;6、开胸心脏瓣膜置换术;7、异体重大器官移植术或造血干细胞移植术;8、良性脑肿瘤开颅术;9、急性心肌梗塞;10、慢性肝功能衰竭失代偿期;11、脑中风所致永久性功能障碍;12、冠状动脉搭桥术;13、急性出血坏死型胰腺炎。

第二类疾病:14、原位癌;15、心脏瓣膜修复术;16、良性脑肿瘤放射治疗;17、冠状动脉支架植入术;18、脑中风死亡。

三、意外伤害互助:参保人在互助保障期间受到突然的、本人无法回避的外来致害物严重伤害,以及见义勇为致残,符合劳动部、卫生部制定的《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》1-10级的;意外伤害导致直接死亡的(含一月内抢救无效死亡)。

第三条:互助期限

本计划互助保障期限为一年,期满后参保单位和承保人双方同意可以续保。首次参保人自履约单生效之日起,住院互助实行20天免责期;重大疾病互助实行30天免责期,31-180天为减责期;续保时不再实行免责和减责期。

第四条:互助交费

综合医疗互助保障交费分为三类:A类标准为每人每年168元;B类标准为每人每年320元;C类标准为每人每年480元。参保单位在申请参加本互助保障计划时,可以在A、B、C三类交费标准中选择同一类标准交费。

本互助保障计划自生效日起一周后不予退保。

第五条:互助待遇

参加本互助保障计划的职工在参保期间发生本计划第二条所列情形时,由承保人按下列办法支付互助保障待遇(详见待遇分类支付标准):

一、参保人发生本计划第二条第一款情形时,承保人按其住院天数和交费类别支付住院补贴费,同一互助期内累计最多可支付50天。

二、首次参保人在履约单生效180天后发生本计划第二条第二款情形之一者,按一类疾病或二类疾病的全额待遇享受。

参保人在首次参保后31天—180天减责期间发生本计划第二条第二款疾病情形时,按对应全额待遇的30%支付,该项病种责任免除。

参保人在一年责任期间获得重大疾病全额或累计全额互助待遇后,承保人重大疾病互助责任即行终止,续保时已支付病种应予责任免除。

三、参保人在互助保障期间发生本计划第二条第三款情形,经治疗终结后,承保人按劳动部、卫生部制定的《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》的分级标准支付互助保障待遇。一年互助期内承保人对同一参保人多次赔付累计不超过其中最高赔付级别的支付额。

  

第六条:除外责任

参保人因下列情况之一者,承保人不承担赔付责任:

1、不属于基本医疗保险认可范围的(如工伤、职业病等)住院;除急诊外在非本市医院和本市一级以下医保定点医院住院的;住观察室、抢救室和精神病院;参保人在免责期内发生的住院。

2、参保人首次参保前已患可直接导致本计划承保范围的重大疾病,又未如实告知的;自参保之日起30天内首次发生发现的重大疾病。

3、承保人对以下情形不予赔付:违章驾驶机动交通工具所致事故;故意犯罪或拒捕、自杀,或故意自伤、斗殴、醉酒及使用毒品;地震、战争、军事行为、核爆炸、核辐射或核污染导致的伤害和疾病。

4、参保单位或参保人有隐瞒、伪造或篡改病史以及其他各种欺骗、作弊行为。

第七条:续保

参保人和承保人应于保障期满之前及时联系协商续保事宜,并在期满20日内达成一致。超过20天后按首次参保办理。

第八条:病种释义

详见附件。

第九条:附则

1、本计划自颁布之日起生效。

2、本计划授权南京市职工互助互济会解释。

职工综合医疗互助保障计划

病种释义

参保人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病,应当由专科医生明确诊断。

1、恶性肿瘤:指组织细胞发生异常无序不可控制的生长;并且向周围正常组织浸润;具有向远处器官扩散、转移特征,病理组织细胞学分类归属于恶性肿瘤的疾病。

2、急性或亚急性重症肝炎:指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死,导致急性肝功能衰竭,且经血清学或病毒学检查证实,并须满足下列全部条件:(1)重度黄疸或黄疸迅速加重;(2)肝性脑病;(3)B超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩;(4)肝功能指标进行性恶化。

3、白血病:指造血组织中的造血细胞异常克隆性增生,白细胞的量和质发生变化,属于造血系统的恶性肿瘤。

4、重型再生障碍性贫血:指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。需要进行输血及血制品、骨髓刺激剂、免疫抑制剂或骨髓造血干细胞移植及脾切除治疗。

5、慢性肾功能衰竭尿毒症期(须长期依赖透析治疗维持生命):指因各种慢性肾脏病晚期造成双肾实质严重损害,肾脏失去代偿能力,致使氮质代谢产物潴留,水、电解质及酸碱平衡失调,内分泌紊乱,必须长期依赖腹膜或血液透析维持生命。

6、开胸心脏瓣膜置换术:指为治疗心脏瓣膜疾病,已经实施了开胸心脏瓣膜置换手术。

7、异体重大器官移植术或造血干细胞移植术:重大器官移植术,指因慢性疾病造成的相应器官功能衰竭,已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。造血干细胞移植术,指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤,已经实施了造血干细胞(包括骨髓、外周血和脐血造血干细胞)的异体移植手术。

8、良性脑肿瘤开颅术:指脑的良性肿瘤,须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,并且已经实施了开颅脑肿瘤完全切除或部分切除的手术。脑囊肿、脑寄生虫病、脑血管性疾病等除外。

9、急性心肌梗塞:指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件:(1)典型临床表现,例如急性胸痛等;(2)新近的心电图改变提示急性心肌梗塞;(3)心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高,或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化;(4)发病45天后,经检查证实左心室功能降低,如左心室射血分数低于50%。

10、慢性肝功能衰竭失代偿期:指慢性进行性弥漫性肝病晚期(失代偿期)出现门脉高压、顽固性腹水、充血性脾肿大伴脾功能亢进,消化道出血,内分泌功能失调,肝性脑病等,肝功能试验出现异常,白蛋白、球蛋白比例降低或倒置,谷丙、谷草转氨酶试验活力升高,凝血酶原时间延长。由于酒精型肝炎及药物中毒所致的肝功能衰竭除外。

11、脑中风所致永久性功能障碍:指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊90天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:(1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;(2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;(3)自主生活能力完全丧失。

12、冠状动脉搭桥术:指为治疗严重的冠心病,已经实施了冠状动脉血管旁路移植的手术。

13、急性出血坏死型胰腺炎:指急性胰腺炎中病理类型为出血坏死型,且具有以下特征:全腹剧痛及腹膜刺激症;腹水出现;低血压休克;低血钙;血清正铁白蛋白(MHA)阳性;B超或CT提示胰腺肿大、密度不均,并伴器官功能衰竭。急性胰腺炎(水肿型)除外。

14、原位癌:指粘膜上皮层内细胞的非典型重度增生,累及上皮的全层,但尚未突破基底膜而向下浸润生长,为组织细胞异常增生到恶性肿瘤的中间过渡。

15、心脏瓣膜修复术:指为治疗心脏瓣膜疾病而已经实施的心脏瓣膜修复手术。

16、良性脑肿瘤放射治疗:指确诊的原发于颅腔内的各种肿瘤已经接受了伽玛刀放射治疗。脑囊肿、脑寄生虫病、脑血管性疾病等除外。

17、冠状动脉支架植入术:指为治疗冠状动脉疾病而已经实施的冠状动脉支架植入手术。

18、脑中风死亡:指由于脑血管的突发病变导致脑血管出血、栓塞、梗塞因抢救无效90天内死亡的。